書くカウンセリングお申込みフォーム（集中プラン）

1．書くカウンセリングにてご利用になるメッセージツールをお選び下さい。
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2.メールアドレス（※必須）

メールアドレス（確認用）※必須

お申し込み内容の確認やサービスに関してご連絡の取れるメールアドレスをご記載ください。Google Chatを選択した場合は、Gmailのメールアドレスをご記載ください。

3. ニックネーム（※必須）

カウンセリング中にカウンセラーからお呼びするニックネームをお書きください。

※ 次の項目に当てはまる方はご利用をご遠慮頂き、医療機関・専門機関に直接ご相談ください。

・現在心に関することで通院中の方
・自分自身を傷つけたり、他人を傷つけたりしてしまう方
・死にたい気持ちが強く具体的な計画がある、もしくは行動に移す可能性が高い方

ご利用に際し、以下の3項目のご同意をお願いいたします。（※必須）

・現在、心に関することで通院していません。
・現在、自分や他人を傷つけたくなることや、死にたい気持ちはありません。
・利用規約およびプライバシーポリシーを確認し同意しました。

上記3項目の内容に同意しました。