書くカウンセリングお申込みフォーム(標準プラン)

以下の申込フォームより書くカウンセリングをお申込みください。

期間:1ヶ月/メッセージ頻度:〜2往復/週/料金:15,000円(税込)
【プラン内容】
1.書くカウンセリングにてご利用になるメッセージツールをお選び下さい。
(※必須)

お好みのメッセージツールを選択ください。LINEはLINEアカウント、Google ChatはGmailアドレスが必要となります。


2.メールアドレス(※必須)
メールアドレス(確認用)※必須

お申し込み内容の確認やサービスに関してご連絡の取れるメールアドレスをご記載ください。Google Chatを選択した場合は、Gmailのメールアドレスをご記載ください。


3. ニックネーム(※必須)

カウンセリング中にカウンセラーからお呼びするニックネームをお書きください。


※ 次の項目に当てはまる方はご利用をご遠慮頂き、医療機関・専門機関に直接ご相談ください。

・現在心に関することで通院中の方
・自分自身を傷つけたり、他人を傷つけたりしてしまう方
・死にたい気持ちが強く具体的な計画がある、もしくは行動に移す可能性が高い方


ご利用に際し、以下の3項目のご同意をお願いいたします。(※必須)

・現在、心に関することで通院していません。
・現在、自分や他人を傷つけたくなることや、死にたい気持ちはありません。
・利用規約およびプライバシーポリシーを確認し同意しました。

※ ご購入方法は、Paypalまたは銀行振込よりお選びいただけます。お申込み後のメールにて詳細をご案内します。

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